Document officiel

Autorisation parentale

Pour les mineurs de plus de 12 ans pratiquant seuls

1Informations du parent

Je soussigné(e)

MmeM

Adresse

Code postal

Ville

Tél. domicile

Tél. portable *

2Qualité & informations de l'enfant

Agissant en qualité de *

ParentReprésentant légal

Autorise l'enfant (NOM – Prénom) *

Date de naissance *

3Niveau d'autonomie

Cochez la case correspondante. L'enfant utilisera les structures d'escalade seul, dans les limites de son niveau d'autonomie.

Non autonome en escalade sur corde

➡ Escalade de bloc uniquement

Autonome — Passeport FFME Escalade Jaune

➡ Escalade avec les enrouleurs

Autonome — Passeport FFME Escalade Orange

➡ Escalade en moulinette avec une autre personne autorisée

4Déclarations

Je déclare posséder une assurance responsabilité civile couvrant la pratique de l'escalade pour mon enfant.J'ai pris connaissance du règlement intérieur de la salle et m'engage à le respecter et le faire respecter par mon enfant.J'autorise les responsables de la salle Cortigrimpe01 à prendre, en cas d'urgence, les mesures nécessaires à la santé de l'enfant.

5Signature

Fait à

Le *

Signature, précédée de la mention « lu et approuvé » *

En soumettant ce formulaire, vous reconnaissez avoir lu et approuvé l'ensemble des déclarations ci-dessus.